湖南中烟工业有限责任公司卷烟用滤棒“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（原味）”等六种加热卷烟滤棒打样稿方案征集公告

湖南中烟工业有限责任公司企业信息现向社会公开征集卷烟用滤棒“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（原味）”“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（淡味）”“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（薄荷）”“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（蓝莓）”“132mm超中支加热卷烟纸醋复合滤棒 (22.4 mm)（甜味奶香）”“132mm超中支加热卷烟纸醋复合滤棒 (22.4 mm)（超浓薄荷）”打样稿方案征集（征集公告编号：2023052301）。本征集活动不向应征人支付任何费用。凡有意应征人，请在2023年5月26日上午12:00前提交应征人资格要求的相关证明资料。经应征资格评审合格(5月29日17:00前通知结果)的应征人在2023年6月6日上午12:00前提交打样稿。

一、应征人资格要求

1、应征人主体要求：应征人是在中国境内办理了工商注册的能够独立承担民事责任的法人（或单位）；应征人营业执照有效；应征人（书面盖章）承诺提供的各种证照真实、合法、齐全、有效。

应征人单位、法人代表或实际控制人三年内无刑事犯罪记录，无因招投标活动受过行政处罚以及其他违法犯罪记录; 应征人应提供书面盖章承诺。

2、财务资料要求：应征人提供由会计师事务所出具的2021年或2022年度财务审计报告及财务报表，财务报表包括资产负债表、利润表和现金流量表。审计报告无拒绝或否定意见（2022年1月1日后成立的公司如无法出具财务审计报告，可不提供）。

3、信用要求：应征人须提供其基本账户开户银行在应征资格资料提交截止日（5月26日）前3个月内出具的资信证明或由中国人民银行征信中心提供的《企业信用报告》，资信证明或《企业信用报告》无不良记录。

4、资质要求：应征人是生产卷烟用滤嘴的生产厂家，具备对项目作品的设计打样能力。提供营业执照、类似产品合同或其他有效证明资料。应征人持有有效期内的烟草专卖生产企业许可证。

5、其他要求：

(1)应征人法定代表人亲自签署应征文件的，须提供法定代表人身份证；应征人法定代表人委托他人签署应征文件的，须提供法定代表人授权委托书、授权代理人身份证和法定代表人身份证，应征人法定代表人或授权代理人为外籍人员时，应提供足以证明其身份的相关证件（证据）。

(2)应征人提供其基本账户开户许可证或企业基本存款账户编号。应征人不以基本账户为一般业务结算账户的，还须提供一个合法账户开户银行名称、账户名称及账号。该账户和账号为征集人与应征人签订合同时约定的征集人向应征人支付后续采购合同款项的唯一账号（所提供的账户必须与应征人名称一致）。

(3)应征人存在下列情形，征集人依法否决其应征资格，直至取消其中选资格：①被列入烟草行业和湖南中烟不良行为供应商，且在禁止期内的。②在“信用中国”网站，被列入“严重失信主体名单”的，且在有效期的；在“国家企业信用信息公示系统”网站，被列入“严重违法失信企业名单（黑名单）”和“经营异常名录”，且在有效期的。③被国家有关行政监管部门取消其投标资格，或被一定期限内禁止参与新采购活动的。④通过“中国裁判文书网”查询前三年生效的刑事判决书、裁定书，认定供应商存在单位行贿行为，或单位法定代表人、主要负责人或实际控制人存在行贿行为的（1.行贿认定数额在100万元以内，行贿行为认定期限在开标之日近一年内的；2.行贿认定数额在100（含）-500万元，行贿行为认定期限在开标之日近两年内；3.行贿认定数额在500万元及以上的，行贿行为认定期限在开标之日近三年的）。应征人应提交《应征人不得存在的其他情形承诺书》签字并加盖公章（附件5）

(4)应征人应签署知识产权及保密承诺书（附件2）。

6、应征资格证明资料提交要求

文件要求： 提供符合以上应征资格证明资料（加盖公章扫描件），汇总成1份报名资料文件（建议PDF格式），提供电子版和打印版各一份。当电子版与打印版不一致时，以打印版为准。应征人可自行选择应征项目，打印版封面须明确应征人单位和应征项目名称。

截止时限要求： 应征人应在5月26日上午12点前电子版发送湖南中烟有限责任公司物资采购中心报名收件邮箱：hnzywz@hngytobacco.com。

报名邮箱联系人：黄小姐0731-85098164

（邮件主题明确应征人单位和应征项目名称）

打印版要求：A4纸张打印装订并密封装（封装外表面必须注明应征人单位名称和应征项目）。在5月26日17:00下班前寄达湖南中烟有限责任公司物资采购中心

资格证明资料收件人： 黄小姐 联系电话0731-85098164，总部办公楼607

明确联系人要求： 应征方明确联系人姓名、电话、微信号、电子邮箱等信息

注：证明资料建议封面和目录索引（可参考附件3）

二、 项目技术要求

132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（原味）

（一）设计要求

1、滤棒技术参数及需求数量：

（1）圆周：22.4±0.2mm；压降：250 ±150pa；长度：132.0±0.5mm；含水率：≤13%；

（2）硬度：≥84%（醋棒段）≥90%（空管段）；圆度：≤0.40mm；重量参考值：1.18±0.04g/支；

（3）醋棒丝束：20Y/27000d；醋棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

（4）空管丝束：6.0Y54000d(6.0Y/48000)；复合棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

（5）空管壁厚：0.9mm；偏心：≤0.15；段长允差：±1.5mm;

（6）26mm(空管)＋14mm(实心)＋52mm(空管)＋14mm(实心)＋26mm(空管)；附件

注示：图中“附件”表示为醋棒段部分；“附件 ”表示为空管部分；附件 表示为纸质段部分;

（7）样品数量：1盒（5000支）

（8）加香位置、加香量

加香位置：空管段；加香量：（16±2）mg/支复合棒。

（二）样稿提交及其它要求

1、新品种材料名称为暂用名，具体以最终编制材料代码时名称为准。

2、新材料的成本为初步预估值。

3、样品包装与标识：样品包装本身不能体现任何供应商信息，否则视为无效样品；样品包装不应影响材料本身特性。

4、应征人可同时递交3种材料的打样稿，但每种材料至多递交一个打样稿。

132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（淡味）

（一）设计要求

1、滤棒技术参数及需求数量：

(1) 圆周：22.4±0.2mm；压降：250 ±150pa；长度：132.0±0.5mm；含水率：≤13%；

(2) 硬度：≥84%（醋棒段）≥90%（空管段）；圆度：≤0.40mm；重量参考值：1.18±0.04g/支；

(3) 醋棒丝束：20Y/27000d；醋棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

(4) 空管丝束： 6.0Y54000d(6.0Y/48000)；复合棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

(5) 空管壁厚：0.9mm；偏心：≤0.15；段长允差：±1.5mm;

(6) 26mm(空管)＋14mm(实心)＋52mm(空管)＋14mm(实心)＋26mm(空管)；

附件

注示：图中“附件”表示为醋棒段部分；“附件”表示为空管部分；附件表示为纸质段部分;

(7) 样品数量：1盒（5000支）

(8) 加线位置、加香量

加香位置：空管段；加香量：（16±2）mg/支复合棒。

（二）样稿提交及其它要求

1、新品种材料名称为暂用名，具体以最终编制材料代码时名称为准。

2、新材料的成本为初步预估值。

3、样品包装与标识：样品包装本身不能体现任何供应商信息，否则视为无效样品；样品包装不应影响材料本身特性。

4、应征人可同时递交3种材料的打样稿，但每种材料至多递交一个打样稿。

132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（薄荷）

（一）设计要求

1、滤棒技术参数及需求数量：

(1) 圆周：22.4±0.2mm；压降：250 ±150pa；长度：132.0±0.5mm；含水率：≤15%；

(2) 硬度：≥84%（醋棒段）≥90%（空管段）；圆度：≤0.40mm；重量参考值：1.19±0.04g/支；

(3) 醋棒丝束：20Y/27000d；醋棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

(4) 空管丝束：6.0Y54000d(6.0Y/48000)；复合棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

(5) 空管壁厚：0.9mm；偏心：≤0.15；段长允差：±1.5mm;

(6) 26mm(空管)＋14mm(实心)＋52mm(空管)＋14mm(实心)＋26mm(空管)；

附件

注示：图中“附件”表示为醋棒段部分；“附件”表示为空管部分；附件表示为纸质段部分;

(7) 样品数量：1盒（5000支）

(8) 加香位置、加香量

加香位置：空管段和实心段；加香量：（28±2）mg/支复合棒（空管段为20mg、实心段为8mg）

（二）样稿提交及其它要求

1、新品种材料名称为暂用名，具体以最终编制材料代码时名称为准。

2、新材料的成本为初步预估值。

3、样品包装与标识：样品包装本身不能体现任何供应商信息，否则视为无效样品；样品包装不应影响材料本身特性。

4、应征人可同时递交3种材料的打样稿，但每种材料至多递交一个打样稿。

132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（蓝莓）

（一）设计要求

1、滤棒技术参数及需求数量：

(1) 圆周：22.4±0.2mm；压降：250 ±150pa；长度：132.0±0.5mm；含水率：≤15%；

(2) 硬度：≥84%（醋棒段）≥90%（空管段）；圆度：≤0.40mm；重量参考值：1.18±0.04g/支；

(3) 醋棒丝束：20Y/27000d；醋棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

(4) 空管丝束：6.0Y54000d(6.0Y/48000)；复合棒成型纸：45g/㎡×24.5mm；

(5) 空管壁厚：0.9mm；偏心：≤0.15；段长允差：±1.5mm;

(6) 26mm(空管)＋14mm(实心)＋52mm(空管)＋14mm(实心)＋26mm(空管)；

附件

注示：图中“附件”表示为醋棒段部分；“附件”表示为空管部分；附件表示为纸质段部分;

(7) 样品数量：1盒（5000支）

(8) 加香位置、加香量

加香位置：空管段；加香量：（20±2）mg/支复合棒；

（二）样稿提交及其它要求

1、新品种材料名称为暂用名，具体以最终编制材料代码时名称为准。

2、新材料的成本为初步预估值。

3、样品包装与标识：样品包装本身不能体现任何供应商信息，否则视为无效样品；样品包装不应影响材料本身特性。

4、应征人可同时递交3种材料的打样稿，但每种材料至多递交一个打样稿。

132mm超中支加热卷烟纸醋复合滤棒 (22.4 mm)（甜味奶香）

（一）设计要求

1、滤棒技术参数及需求数量：

(1) 圆周：22.40±0.2 mm；圆度：30支中心值≤0.6 mm，单支≤0.9 mm且30支中超标支数≤5支；重量参考值：1.29±0.05 g/支

(2) 压降：400 ±200 pa且单次超标支数不超过5支；

(3) 长度：132.0±0.5 mm；含水率：≤10%；

(4) 硬度：≥78%（醋棒段） ≥78%（纸质段）；且单次超标支数不超过5支；

(5) 醋棒丝束：20Y/27000d；醋棒成型纸：45 g/m2×24.5 mm；

(6) 复合棒成型纸：45 g/m2×24.5 mm；

(7) 压纹纸：64±2 g/m2×120 mm；成型纸：45 g/m2×24 .5 mm；纤维素纸： 78 g/m2×20 mm；

(8) 复合结构：26 mm(纸棒)＋14 mm(醋纤)＋52 mm(纸棒)＋14 mm(醋纤)＋26 mm(纸棒)；段长允差：±1.5 mm；参考图纸如下：

附件

注示：图中“附件”表示为醋纤段部分；“附件”表示为空管部分；附件表示为纸棒段部分

(9) 样品数量：1盒（5000支）。

（二）样稿提交及其它要求

1、新品种材料名称为暂用名，具体以最终编制材料代码时名称为准。

2、新材料的成本为初步预估值。

3、样品包装与标识：样品包装本身不能体现任何供应商信息，否则视为无效样品；样品包装不应影响材料本身特性。

4、应征人可同时递交3种材料的打样稿，但每种材料至多递交一个打样稿。

132mm超中支加热卷烟纸醋复合滤棒 (22.4 mm)（超浓薄荷）

（一）设计要求

1、滤棒技术参数及需求数量：

(1) 圆周：22.40±0.2 mm；圆度：30支中心值≤0.6 mm，单支≤0.9 mm且30支中超标支数≤5支；重量参考值：1.35±0.05 g/支

(2) 压降：400 ±200 pa且单次超标支数不超过5支；

(3) 长度：132.0±0.5 mm；含水率：≤15%（计入测试过程中的薄荷挥发）；

(4) 硬度：≥78%（醋棒段） ≥78%（纸质段）；且单次超标支数不超过5支；

(5) 醋棒丝束：20Y/27000d；醋棒成型纸：45 g/m2×24.5 mm；

(6) 复合棒成型纸：45 g/m2×24.5 mm；

(7) 压纹纸：65±3 g/m2×120 mm（喷涂3%质量的薄荷醇）；成型纸：45 g/m2×24.5 mm；纤维素纸： 78 g/m2×20 mm；

(8) 复合结构：26 mm(纸棒)＋14 mm(醋纤)＋52 mm(纸棒)＋14 mm(醋纤)＋26 mm(纸棒)；段长允差：±1.5 mm；参考图纸如下：

附件

注示：图中“附件”表示为醋纤段部分；“附件”表示为空管部分；附件表示为纸棒段部分

(9) 样品数量：1盒（5000支）。

（二）样稿提交及其它要求

1、 新品种材料名称为暂用名，具体以最终编制材料代码时名称为准。

2、 新材料的成本为初步预估值。

3、 样品包装与标识：样品包装本身不能体现任何供应商信息，否则视为无效样品；样品包装不应影响材料本身特性。

4、 应征人可同时递交3种材料的打样稿，但每种材料至多递交一个打样稿。

三、 项目报价要求

1、委托加工费：

（1）“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（原味）”“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（淡味）”“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（薄荷）”“132mm超中支加热卷烟空管复合滤棒(22.4 mm)（蓝莓）”≤1332元/万支（不含香精、含丝束，含税价）；

（2）“132mm超中支加热卷烟纸醋复合滤棒 (22.4 mm)（甜味奶香）” ≤1489元/万支（含丝束，不含香料，不含税价）；

（3）“132mm超中支加热卷烟纸醋复合滤棒 (22.4 mm)（超浓薄荷）”≤1738元/万支（含丝束，含香料，不含税价）。

2、应征人提交打样稿说明文件时，应同时填报提交：

《卷烟材辅料供货价格报价表》（附件4）

四、打样稿的递交安排

1、应征人应在2023年6月6日中午12点00分前向湖南中烟有限责任公司物资采购中心（联系人：黄小姐 联系电话0731-85098164，总部办公楼607）递交打样稿及配套方案（相关资料）。逾期递交的，将予以拒收。

2、打样稿递交时，其外包装表面应明显标示相关信息：应征单位名称、应征项目名称、应征方交稿款型编号、各款型数量、文字资料密封小包件数等。标示格式建议参考：

《样稿外包装的标签标示格式表》（附件1）

五. 知识产权

应征作品一经采用，应征方承诺今后不为第三方提供创作与应征作品雷同或相近似的作品，不侵害湖南中烟工业有限责任公司企业信息知识产权。其应征作品著作权（包括署名权）及其他知识产权完整地归属湖南中烟工业有限责任公司企业信息所有。

湖南中烟工业有限责任公司企业信息有权以任何形式永久使用应征作品，有权对应征作品做任何形式的修改而无需征得应征人的同意，并且可应用到产品开发、市场营销、广告宣传等一切商业用途。湖南中烟工业有限责任公司企业信息以任何形式使用应征作品而产生的一切知识产权归湖南中烟工业有限责任公司企业信息所有。

湖南中烟工业有限责任公司企业信息有权自行决定对应征作品进行任何形式的使用、授权、许可或保护等活动，不受地域、范围，用途限制，且不受任何干涉或限制。

应征人一次性、不可撤销、无条件地将其对应征作品的著作权及其他知识产权全部转让给湖南中烟工业有限责任公司企业信息。湖南中烟工业有限责任公司企业信息不向应征人支付任何报酬和费用。应征人也不得在任何时候以任何方式向湖南中烟工业有限责任公司企业信息或应征作品使用人要求支付报酬、费用或主张其他权益。

若应征方违背相关知识产权保证和承诺，或者提交的作品受第三方侵权指控成立，使湖南中烟工业有限责任公司企业信息因此而遭受的名誉或经济上的、直接或间接损失的，应征方应承担由此产生的一切法律后果和损失，湖南中烟工业有限责任公司企业信息有权就此损失向应征方索赔。

参加此征集活动者被视为同意以上所有声明。

六. 评审办法

本项目评审由湖南中烟有限责任公司依据烟草行业规范要求，采取盲评盲选方式进行。

七、其他

湖南中烟工业有限责任公司企业信息保留对本征集方案随时修改的权利。

湖南中烟工业有限责任公司企业信息保留对本征集方案的最终解释权。

本征集方案为要约。任何应征人根据本征集方案在规定时间内向湖南中烟工业有限责任公司企业信息递交应征作品及及相关文件资料的行为均视为承诺，表明其理解并接受本征集方案的所有条款。

附件1

样稿外包装的标签标示格式表：

附件2 知识产权及保密承诺书

一、应征者保证提交的应征作品为自创，不得侵犯他人合法知识产权。如因此引起的纠纷，由应征者承担全部责任。

二、应征者保证对提交湖南中烟工业有限责任公司企业信息的应征作品拥有充分、完全、排他的著作权，没有在任何地方以任何形式发表过应征作品，没有许可也不将许可任何人在任何地方以任何形式发表或者使用应征作品。若湖南中烟工业有限责任公司企业信息因被诉侵权而遭受的任何名誉、声誉或经济上的损失，有权向应征者追索。

三、应征者保证一次性、不可撤销、无条件地将其被采用的应征作品著作权（包括署名权）及其他知识产权完整地归属湖南中烟工业有限责任公司企业信息所有，并承诺今后不为第三方提供创作与被征集作品雷同或相近似的作品，不侵害湖南中烟工业有限责任公司企业信息知识产权。

四、应征者作品一经采用，即已完成上述转让程序。

五、湖南中烟工业有限责任公司企业信息有权自行决定对最终被选定的图稿进行任何形式的修改、使用、开发、授权、许可或保护等活动，而不受应征者或任何第三方的任何干涉或限制。上述活动可针对任何载体（包括在目前认知领域下不可知的载体）进行，也可采用包括但不限于书面或电子形式的任何方式。应征者不得要求因此享有任何特殊权利或分享湖南中烟工业有限责任公司企业信息因进行上述行为所获得的任何权益。

六、保密内容、义务和责任

1、本承诺书涉及的保密信息和技术资料包括但不限于：

1）征集过程中涉及的技术信息和技术资料、及实施过程中产生的新技术信息和技术资料；

2）征集过程中相关工作承担者之间往来的传真、信函、电子邮件等；

3）征集过程中任一阶段的设计成果（包括整个设计成果及其中各构成要素。如：版式、图案、字体、颜色，各环节产生的电子文档、菲林、PS版等）、技术信息（含设计方案、样本资料、名称概念、图形元素等）；

4）征集的相关工作实施过程中确认的需要保密的其他信息。

2、保密义务人：应征者，和所有与应征者有劳动合同关系，因身份、职务、工作关系而知悉本征集业务商业秘密的人员，以及应征者引入的代理商或关联方。

应征者应对所有保密内容进行妥善管理，并予以保密，未经湖南中烟工业有限责任公司企业信息同意，不得向任何第三方披露，包括应征者的分支机构、子公司或委托顾问方、接受咨询方等。本征集中获知湖南中烟工业有限责任公司企业信息商业秘密信息的应征者及负责人、员工、代理商及关联方等违反保密义务的行为，视为应征者违反保密义务的事项。

3、应征者应保证对打样过程中的废品一律及时就地销毁，对制作过程中产生的电子文档、菲林、PS版及相关资料应严格管理，不得泄漏。

4、应征者应采取严格的控制与保护措施，并对其有关人员（包括应征者在职或在设计、打样期内的曾在职人员等）进行有效管理，以确保本承诺书的履行。

5、保密期限：本承诺具有独立性，应征者的保密义务不因征集工作的解除、撤销、无效或终止而终止，应征者应当履行保密义务直至湖南中烟工业有限责任公司企业信息自行公开信息时止。

6、应征者违反保密义务，但尚未给湖南中烟工业有限责任公司企业信息造成损失或严重后果的，每发现一次，应征者应向湖南中烟工业有限责任公司企业信息支付违约金10万元（大写金额：壹拾万元）。

7、应征者违反保密义务，给湖南中烟工业有限责任公司企业信息造成损失或严重后果的，应征者除需向湖南中烟工业有限责任公司企业信息支付30万元（大写金额：叁拾万元）违约金外，还应赔偿湖南中烟工业有限责任公司企业信息损失，赔偿的损失包括：1）湖南中烟工业有限责任公司企业信息因应征者违反保密义务而造成损失；2）湖南中烟工业有限责任公司企业信息因调查和追究应征者违反本承诺义务而支付的合理费用，包括但不限于差旅费、鉴定费和律师费等。

8、因应征者违反保密义务，湖南中烟工业有限责任公司企业信息确认后，可终止与应征者的合作关系，同时追究其违约责任。

9、因应征者恶意泄露或侵害湖南中烟工业有限责任公司企业信息商业秘密，造成严重后果的，湖南中烟工业有限责任公司企业信息将通过法律手段追究其侵权责任，包括刑事责任。

七、湖南中烟工业有限责任公司企业信息保留对本承诺书最终解释权。任何与设计、打样征集有关的未尽事宜，均由湖南中烟工业有限责任公司企业信息进一步制定相应规定并进行解释。

承诺人签字（盖章）：

****年**月**日

附件3 应征资格资料封面及索引目录推荐

-------封面页

xxxxxxxxxxxx公司

报名项目： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目

应征资格资料汇编

应征方指定联系人姓名：

联系电话：

电子邮箱：

微信号：

（单位盖章）

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目录索引页

1、xxxxxx p x 页

2、xxxxx p x 页

3、xxxxx p x 页

4、xxxxx p x 页

附件4

附件5

应征人不得存在的其他情形承诺书

湖南中烟工业有限责任公司企业信息：

我方郑重承诺，我公司不存在下列禁止情形：

（1）单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，不得参加同一项目的应征。

（2）对下列情形，采购单位可否决我方中选资格：①我方被列入烟草行业和湖南中烟不良行为供应商，且在禁止期内的。②我方在“信用中国”网站，被列入“严重失信主体名单”，且在有效期的；在“国家企业信用信息公示系统”网站，被列入“严重违法失信企业名单（黑名单）”和“经营异常名录”，且在有效期的。③我方被国家有关行政监管部门取消其投标资格，或被一定期限内禁止参与新采购活动的。④通过“中国裁判文书网”查询前三年生效的刑事判决书、裁定书，我方被认定存在单位行贿行为，或单位法定代表人、主要负责人或实际控制人存在行贿行为的（1.行贿认定数额在 100 万元以内，行贿行为认定期限在开标之日近一年内的；2.行贿认定数额在 100（含）-500 万元，行贿行为认定期限在开标之日近两年内；3.行贿认定数额在 500 万元及以上的，行贿行为认定期限在开标之日近三年的）。

（3）法律规定不得存在的其他情形。

特别声明：

如发现我方存在上述禁止情形，贵公司可取消我方中选资格，任何时候我方都愿意承担相应的法律责任，承担没收履约保证金或按合同违约责任的顶格处罚；贵公司可单方终止合同并且有权通过媒体公开上述行为，拒绝我方参加贵公司今后任何采购活动。

专此承诺。

承诺人（盖单位章）：

法定代表人或其委托代理人（签字）：

年 月 日

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